Consulta de proveedor de Avergent

Nombre del defensor de la atención

Nombre del plan (empleador):

Nombre de empleado

Nombre del paciente

Email de contacto

teléfono de contacto

Ciudad de origen del paciente

Código postal de la casa del paciente

Tipo de proveedor solicitado

Si es un especialista, seleccione de los siguientes

Distancia dispuesta a viajar (si es necesario)

Proveedor de referencia

Nombre del centro de referencia y número de teléfono

Plazo de servicio solicitado

¿El proveedor refirió al miembro a una ubicación de instalación específica?

En caso afirmativo, ¿cuál es la ubicación del centro de referencia y la fecha de la cita programada?

Por favor díganos qué servicio está solicitando.

Cualquier tratamiento médico proporcionado hasta este momento (imágenes, laboratorios, fisioterapia) u otra información pertinente.

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